26 اکتبر 2010، یک فروند هواپیمای B738 در شرایط IMC، درحالیکه توسط کنترلر مرکز کنترل در منطقه ای کوهستانی وکتور می شد برای کاهش ارتفاع به ارتفاعی که 5000 پا زیر minimum vector altitude بود مجاز می شود. کروی پروازی در شرایط IMC بدون توجه به این موضوع ارتفاع خود را کاهش می دهد. ادامه ی کاهش ارتفاع منجر به صدور هشدار “TERRAIN, PULL UP” می شود. بر اساس بررسی های انجام گرفته در شرایطی که این هشدارها صادر شده اند حداقل مجاورت پرواز و موانع زمینی تا 655 پا نیز رسیده است.
بر اساس اعلام بورد تخصصی بررسی سانحه ی ژاپن، سیستم هشدار حداقل ارتفاع سکتورهای پروازی(MSAW) برای این فرودگاه که بلحاظ ترافیکی سیزدهمین فرودگاه شلوغ ژاپن است خریداری شده بود ولی در زمان وقوع این رویداد این سیستم نصب نشده بود.
بر اساس بررسی های انجام شده نتایج زیر حاصل شد:
-از آنجایی که توجه کنترلر رادار بر ایجاد جدایی با پروازی دیگر که در holding بوده است متمرکز بوده، حداقل ارتفاع برای وکتور را فراموش می کند. کنترلر کمک نیز به خطای کنترلر رادار توجه نمی کند. بر پایه ی استنباط تیم بررسی، این نیاز احساس شد که برای بهبود هماهنگی بین کنترلرها بیشتر بر آموزشTeam Resource Management (TRM) تأکید شود. (همان آموزشی که برای کنترلرهای ایران وجود ندارد!)
- طبق ابن گزارش با وجود فراموشی کنترلر، بر مسئولیت کروی پرواز در حفظ هوشیاری خود نسبت به موانع زمینی علیرغم اینکه تحت کنترل رادار هستند، تأکید می شود.
-کمک خلبان علیرغم اینکه در Navigation Display خود متوجه نزدیک شدن به ناحیه ی کوهستانی می شود ولی به خلبان پرواز اطلاعی نمی دهد.
-در این گزارش نهایتا نتیجه گیری شده است، گرچه هردو خلبان پرواز اخیراً دوره های آموزشی crew resource management را پشت سر گذاشته بودند، نتوانسته بودند بر اساس آنچه که آموزش دیده بودند اقدام کنند.
دانلود گزارش بورد بررسی سانحه ژاپن جامعه متخصصین مراقبت پرواز ایران
