به نقل از aerospacetalk 



بياييد خود را جاي خلباني بگذاريم كه دستور بلند شدن از باند را از برج كنترل پرواز ميگيرد، براي مسافران پرواز خوشي آرزو ميكند و با حفظ استانداردها ميپرد. بيخبر از آنكه آن سوي شيب باند فرودگاه ايرباسي براي جابجايي با چراغ هاي خاموش به سمت آشيانه كشيده ميشود. اگر شما بوديد چه ميكرديد؟
طرح اين پرسش الهام گرفته از يك قصه يا يك فيلم مهيج نيست، در پي اتفاقي است كه 17 ارديبهشت ماه گذشته در فرودگاه مهرآباد رخ داد و چيزي نمانده بود باز هم از يك فاجعه در بخش حمل و نقل هوايي تيتر بزنيم، كه خدا را شكر نشد. و اما اصل ماجرا ...

حادثه جدي هواپيماي فوكر 100
بامداد 17 ارديبهشت گذشته هواپيماي ايرباس A300 به علامت ثبت EP-MHP متعلق به شركت هواپيمايي ماهان در ساعت (UTC 23:55 (04:25 بامداد درخواست جابجايي از پاركينگ شماره يك فرودگاه مهرآباد به آشيانه فجر از طريق تاكسي وي A6 را اعلام كرد و كنترلر گراند، مجوز Towing از طريق تاكسي وي A به موقعيت ايستايي A5 را صادر ميكند.
در همين زمان هواپيماي فوكر 100 به علامت ثبت EP-IDG با شماره پرواز 417 IRA به مقصد فرودگاه اهواز در موقيعت 105 پاركينگ شماره يك درخواست خزش به منظور پرواز را داشته و كنترلر گراند بدون در نظر گرفتن بسته بودن تاكسي وي A، به فوكر اجازه پرواز مي دهد و پرواز 417 IRA آن را بازخواني كرده و درخواست Intersection take off نيز ميكند و كنترلر گراند به وي اعلام ميكند با برج كنترل تماس بگيرد.
و اينجاست كه اشتباهات شروع ميشود ... هواپيماي ماهان به علامت ثبت EP-MHP در موقعيت تاكسي وي A5 از كنترلر گراند درخواست ادامه مسير ميكند و كنترلر برج كه به جاي كنترلر گراند به دليل ترك موقعيت كاري انجام وظيفه ميكرده است، بدون انتقال هواپيماي ماهان بر روي فركانس برج كنترل، اجازه ورود به باند 29 راست و خروج از تاكسي وي A6 را صادر ميكند. پرواز IRA417 با مجوز كنترلر برج از طريق تاكسي وي A1 وارد باند 29 راست ميشود و درخواست Intersection take off ميكند كه كنترلر برج با درخواست وي موافقت كرده و به وي اجازه take off ميدهد كه متاسفانه در حين پرواز با هواپيماي ماهان مواجه و از بالاي هواپيماي مذكور عبور كرده و اين موضوع باعث اعتراض خلبان پرواز IRA417 ميشود.
پرواز ريسكي بود كه پذيرفتم
خلبان فوكر 100 ، فرهاد احمدي است [amazed] كه در گفت و گو با خبرنگار راه خبرگزاري دانشجويان ايران (ايسنا)، از آن لحظات ميگويد. " هوا تاريك بود. اجازه بلند شدن از باند را برج كنترل پرواز صادر كرد. به دليل شيب باند نميشد ايرباس ماهان را ديد. كنترل هواپيمايي با 110 سرنشين در دستهايم بود. انتظار هيچ اتفاقي را نداشتم. وضعيت جوي هم مناسب بود. هواپيما سرعت گرفت؛ 130 كيلومتر. ناگهان ايرباسي را ديدم كه به آرامي در باند كشيده ميشود. تمام چراغهاي ايرباس در آن تاريكي خاموش بود. اين يك تخلف است، يك اشتباه بزرگ در پي اشتباهي بزرگتر. بر خود مسلط شدم. تنها نكته مثبت در آن شرايط موقعيت ايرباس نسبت به فوكر بود. نوك ايرباس روبروي ما بود. و همين يك شانس فوق العاده محسوب ميشد. اگر دم هواپيما رو بروي ما قرار داشت حتما برخورد اتفاق مي افتاد زيرا ارتفاع بالاتري دارد. صدم ثانيه ها به ما كمك كرد."
خلبان فوكر 100 ادامه ميدهد: " تصميمگيري سخت بود. اگر ترمز ميكردم حتما برخورد اتفاق ميافتاد. پس بايد بلند ميشدم. ريسك بزرگي بود اما پذيرفتم. TAKE OFF كردم. خدا كمك كرد كه در وضعيتي غير استاندارد با فاصله خيلي كم از روي ايرباس رد شديم. اگر برخوردي صورت ميگرفت هر دو همواپيما منفجر مي شدند. مسافران مي سوختند."
اين خلبان با سابقه 26 سال پرواز با انتخاب پرواز از بروز يك فاجعه جلوگيري كرد. اما گله دارد. از مسئولاني كه به قول خودش حتي يك تماس تلفني با او نداشتند. اين خلبان با تصميم صحيح و به موقع جان 110 انسان را نجات داده است. پس بطور قطع شايسته تقدير است كه اي كاش اتفاق بيفتد.
فرج الله كريمي مجد – معاون سابق استاندارد پرواز سازمان هواپيمايي كشوري – درباره اين حادثه به ايسنا گفت: بايد زمان take off و جابجايي در باندهاي فرودگاه ها مجزا باشد و در صورت همزماني تنها با هماهنگي برج كنترل پرواز ممكن است.
وي با تكيه بر سابقه خود تاكيد كرد: آنچه مسلم است آنكه بطور قطع خطايي صورت گرفته است كه چنين موقعيتي ايجاد شده است.
كريمي مجد خاطرنشان كرد: هواپيما يا هر وسيله نقيليه ديگر در صورت حركت روي باند در هواي تاريك بايد با چراغ روشن تردد كنند كه اين نيز تخلفي است كه خلبان از آن سخن ميگويد.
اتفاقي افتاده است كه براي جلوگيري از تكرار آن بررسي و مجازات متخلفان الزامي به نظر مي رسد. به اين منظور شنبهاي كه گذشت – 17 تير ماه –، حسين حبيبي - معاون استاندارد پرواز سازمان هواپيمايي كشور - نتايج بررسيهاي انجام شده را طي نامهاي به رسولي نژاد – مديرعامل شركت فرودگاههاي كشور اعلام كرد.
حبيبي اينگونه اعلام كرده است : پس از بررسي مكالمات واحد مراقبت پرواز، FDR هواپيماي فوكر 100 شركت هواپيمايي جمهوري اسلامي و مصاحبه با مكانيكهاي پرواز هواپيماي ايرباس شركت هواپيمايي ماهان و راننده خودروي كشنده شركت خدمات فرودگاهي سامان درباره اين موضوع، يافتهها، نتيجه و پيشنهادها مشخص شده است.
كاستيهاي برج كنترل پرواز فرودگاه مهرآباد
يافتهها در فرودگاه مهرآباد بيانگر آن است كه ترك موقعيت كاري كنترلر گراند، خستگي زماني كنترلر برج، وجود ستون داخل برج كنترل به عنوان مانع كه باعث كمشدن ديد كنترلر ميشود، عدم نظارت سركيشك، نبودن Supervisor در واحد برج كنترل پرواز، عدم ديد كافي برج نسبت به موقعيت انتهاي باند 29 به علت ارتفاع كم برج با توجه به شيب باند، فقدان تجهيزات الكترونيكي فرودگاهي (Supervisor و ابزار كمك ديداري فرودگاهي)، كمبود نيروي انساني در تيمهاي مراقبت پرواز فرودگاه، عدم راهنمايي كنترلر برج به هواپيماي ماهان براي انتقال فركانس گراند به برج، اشكال ساختار سطوح و خزش پرواز فرودگاه مهرآباد (lay_out) و ادامهي تاكسي وي A و عدم تناسب و كارآيي سطوح پروازي با حجم ترافيك فرودگاه مهرآباد بين بخش نظامي و غيرنظامي از جمله مشكلات برج كنترل پرواز فرودگاه مهرآباد است كه در بروز اين اتفاق دخيل بوده است.
كوتاهي هاي شركت ماهان
يافته ها در شركت هواپيمايي ماهان نيز نشان مي دهد عدم استفاده از نيروي محركه موتور براي خزش هواپيما به منظور Towing با توجه به خرابي APU هواپيما و بخشنامه شماره 435 سازمان، روشن نبودن چراغهاي Navigation و Anti-collision و كابين با توجه به دستورالعمل AMM هواپيما، نبود شخص صلاحيتدار در كاكپيت هواپيما و آشنايي ناكافي مكانيك هواپيما (با تخصص اويونيك) براي جابهجايي و نحوهي تماس در سطوح پروازي و نبود برنامهريزي مناسب خط پرواز ماهان براي انتقال دو هواپيما كه باعث درگيري ذهني كنترلر شده است نيز در بروز اين اتفاق نقش داشتهاند.
پاك شدن مكالمات CVR هواپيما به دليل ادامه پرواز
بررسيهاي به عمل آمده از فايل پرواز و گزارش خلبان و اطلاعات به دست آمده از FDR هواپيماي فوكر 100، حاكي از آن است كه خلبان از باند 29 راست Intersection take off كرده و در سرعت مجاز از باند مذكور برخاسته و در ارتفاع كمتر از 35FT خلبان متوجه هواپيماي ماهان در حدفاصل TWY هاي A5 و A6 روي باند ميشود كه با استفاده از Pitch نامتعارف (بيشتر از حد مجاز در دستورالعمل عملياتي هواپيما) توانسته از روي هواپيماي ايرباس عبور كند. به علت ادامهي پرواز به مقصد فرودگاه اهواز مكالمات CVR هواپيما پاكشده و تيم بررسي حادثه نتوانست به مكالمات مابين خلبانان دسترسي پيدا كند.
سرعت عمل خودروي كشنده شركت خدمات فرودگاهي سامان
خودروي كشنده شركت سامان داراي استانداردهاي لازم جهت انجام عمل Towing بوده و در زمان وقوع حادثه چراغهاي عادي و هشداردهندهي آن روشن بوده است. اما به دليل قرار گرفتن خودرو در جلو هواپيماي ايرباس، اين علائم در ديد خلبان هواپيماي فوكر نبوده است. شواهد عيني حاكي از آن است كه راننده خودرو در زمان حادثه رو به سمت هواپيماي ايرباس بوده و متوجه برخاستن همزمان هواپيماي فوكر شده و با مشاهده چراغهاي هواپيماي فوكر 100، از حداكثر قدرت خودروي كشنده استفاده كرده تا نسبت به تخليه سريع باند اقدام كند كه اين اقدام كمك به جدايي بيشتر دو هواپيما كرده است.
آنچه توسط معاون استاندارد پروازسازمان هواپيمايي به عنوان نتيجه اعلام شده است، مجوز ناصحيح كنترلر برج و ترك كنترلر گراند از موقعيت كاري، علت اصلي بروز اين رويداد جديد شده است.
و حال بايد اصلاحاتي انجام شود تا ديگر شاهد اين اتفاقات نباشيم.
ترك نكردن موقعيتهاي كاري توسط كنترلرهاي مراقبت پرواز بدون جايگزين در هر شرايطي (مگر طي هماهنگي با سركيشك مربوطه)، تامين نيروي انساني مورد نياز واحدهاي مراقبت پرواز و گماردن supervisor و نيز تجهيز فرودگاه مهرآباد به رادار الكترونيكي فرودگاهي (surface Radar) و ابزار كمك ديداري فرودگاهي كوچكترين اقداماتي است كه اعمال آنها پيشگيرانه خواهد بود.
الزام شركتهاي هواپيمايي جهت حضور شخص صلاحيتدار و آموزش ديده به منظور جابهجايي هواپيما، تاكيد مجدد بر رعايت بخشنامههاي چگونگي انجام مكالمات راديويي در سطوح پروازي و انجام عمليات در اين سطوح توسط عوامل زميني و برنامهريزي و مطالعه كارشناسي جهت بهرهبرداري از پاركينگ و سطوح خزش جنوبي فرودگاه مهرآباد (پاركينگ نظامي) از ديگر پيشنهادات ايمني براي جلوگيري از وقوع اين گونه حوادث است.
همچنين توافق با نهادهاي نظامي ذيربط جهت طويل كردن TWA A به موازات باند 29 راست فرودگاه مهرآباد به منظور كاهش استفاده از باندهاي پروازي براي Towing و ساير موارد غير از پرواز ديگر راهكاري است كه رسيدن به آن در حل اين مشكل كمك كننده است.
براي توبيخ كنترلرهاي گراند و برج و سركيشك مربوطه يعني لغو ريتينگ كنترلر برج به مدت سه ماه و گذراندن دورهي آموزشي توجيهي جريمه هايي است كه در نهايت تعيين شده اند.
خلبان فوكر 100 پس از پرواز از بالاي ايرباس، به حركت هواپيما به سمت اهواز ادامه داد بدون آنكه حتي خدمه پرواز از اين اتفاق مطلع شوند. اما خواسته اصلي فرهاد احمدي پيشگيري از چنين اتفاقاتي است.
اين گزارش يك بزرگنمايي از اتفاقي ساده يا ساختن كوه از كاه نيست. چند سال پيش اشتباهي درست به همين شكل موجب مرگ سرنشينان دو هواپيما در يك فرودگاه خارجي شده بود. پس ميتوان حتي براي لحظهاي به اين فكر كرد كه ميتوانست هموطنان ما را نيز به كام مرگ بكشاند. با اصلاح اشتباهات بگذاريم در حد يك اتفاق كه به خير گذشت باقي بماند.

پ.ن : من نفهمیدم مگه جواد شریفی خلبان نبود؟

---

سلام به همه دوستان

آقا یا تو نوشتهای این بالا یه چنتا سوتی بد هست یا واقعا تو واقعیت این اتفاق های عجیب افتاده 🤔

اولا من نفهمیدم کنترلر گراند ترک موقعیت کرده یا کنترلر برج😕

اگر واحد گراند اجازه وارد شدن به باند 29 رو به کشنده داده و بعدم بلا فاصله اف 100 در خواست تاکسی کرده پس نتیجتا هر دو رو فرکانس گراند بودن و باید از مکالمه هم مطلع میبودن و خلبان اف100 با آگاهی به اشغال بودن باند ادامه میداده

در ضمن هیچ خلبانی به واحد گراند درخواست تیک آف نمیده اونم از هیچ نوعی مگر در فرودگاههایی که واحد تاور نداره

بعدم اگه تو لحظات آخر کنترلر برج به جای کنترلر گراند به ماهان مجوز ورود به باند رو میده مگه میشه همون موقع رو فرکانس تاور با توجه به اینکه میدونسته باند اشغال هست اجازه تیک آف به اف 100 بده


آقا والا این جریان یه جاهاییش میلنگه . خستگی و ستون داخل برج و حرفایی از این قبیل که نشد دلیل

من هم سلام عرض میکنم.

به نظر من کمبود نیروی کاری باعث ایجاد این مشکل شده.
این کنترلر ها خیلی زحمت میکشن ولی بهشون زیاد رسیدگی نمی کنن.شیفت هاشون ناجوره.
به نظر من مشکل اصلی مدیریت هستش.چون نیروی کافی در اختیار برج قرار نمیدن. 😠
وقتی کنترلر میگه من با این چیزا مشکل دارم مدیریت سریع باید درخواست بودجه کنه و مشکل رو حل کنه...... :-#

البته خانم ها هم میتونن در یک زمان واحد از دو نیم کره مغزشون استفاده کنن.
از اونجایی هم که کار نیست خانم ها هم بیخیال. [dangerpc]

یک کنترلر :

سه سال است که کنترلرها فریاد سر داده اند که به داد مراقبت پرواز ایران برسید که زنگ خطر به صدا درآمده است.سه سال است که فقط کنترلرها در تلاشند که به هر وسیله ممکن به تمام مدیران کشور و همین هیئت مدیره شرکت که تازه به نظر باید فهمیده باشند هواپیمایی یعنی چه، بفهمانند که اگر کنترلر خسته و بی انگیزه باشد یعنی چه. آخر نمیشود همه چیز را روی کاغذ نوشت و توضیح داد چون این مطلب شعور هوانوردی میخواهد و بس نه حساب دو دوتا چهار تای چند تا آدم ریاضیدان و فیلسوف را.

سه سال است که بهترین های مراقبت پرواز ایران که تمام عشق و امیدشان به حفظ هوشیاری و تکنیک و دانش کنترلرها در سطح جهانی آن میباشد صدای فلک را کر کرده اند که آقایان این دوره های آموزشی داخل کشور ثمری جز گول زدن خود ندارد چون این علم یک علم خارجیست و نه داخلی .

اما تمام این ها نتیجه ای جز دلسرد شدن این کنترلرها نداشت و اکثر آنها راه خود را از سیستم جدا نموده و به گوشه ای خزیدند تا همراه هدایت گران کور این قافله نباشند.

وقتی چند روز پیش خبر پرواز یک فوکر ۱۰۰ با فاصله ۲متری از روی دم هواپیمای ایرباس شرکت ماهان را در فرودگاه مهرآباد در هوای گرگ و میش یک روز بهاری شنیدم مو بر تنم سیخ شد.

این یعنی نتیجه همان بی انگیزگی و دل خستگی که مدیران ما در میان کنترلرها ایجاد نموده اند و آنقدر فکر و هوش کنترلرها را از دغدغه های گوناگون مملو ساخته اند که دیگر جایی برای آنالیز حتی دو ترافیک هم برای آنان باقی نگذاشته اند.

از وبلاگ مراقبت پرواز مهرآباد

---