سازمان بازرسی کل کشور گزارش داد: طبق بررسی‌های انجام شده عامل انسانی (HUMAN FACTOR) به عبارتی اشتباه خلبان و ضعف تکنیکی وی در اجرای طرح ILSشماره 1 برای نشستن در فرودگاه ارومیه که علیرغم وجود هوای نامساعد با آموزش کمک خلبان از سوی خلبان یکم هواپیما توام شده است، این موضوع از همان شروع تقرب برای فرود نادیده گرفته شده و در نتیجه به دلیل عدم تمرکز خلبان یکم، کنترل هواپیما در اثر نوسانات هوا و کم شدن سرعت معینه مختل گردیده و هواپیما دچار اولین لرز (STICK SHAKER) شده است. اشتباه عمده دیگر خلبان گردش به سمت چپ مسیر مشخص در طرح تقرب بوده که باعث شده آنان نتوانند به مدخل ورودی باند فرودگاه برسند و در نتیجه با داخل شدن در زنجیره بعدی خطرات، نهایتاً سانحه رخ داده است.
در پی امتناع وزارت راه و شهرسازی، سازمان بازرسی کل کشور عوامل بروز سانحه هواپیمای بوئینگ 727 تهران- ارومیه (19 دی ماه سال 89) را مورد بررسی قرار دارد که براساس مفاد گزارش، عامل انسانی و وجود هوای نامناسب دو عامل اصلی در ایجاد این سانحه نقش اساسی داشتند.

به گزارش مهر، سازمان بازرسی کل کشور گزارش داد: طبق بررسی‌های انجام شده عامل انسانی (HUMAN FACTOR) به عبارتی اشتباه خلبان و ضعف تکنیکی وی در اجرای طرح ILSشماره 1 برای نشستن در فرودگاه ارومیه که علیرغم وجود هوای نامساعد با آموزش کمک خلبان از سوی خلبان یکم هواپیما توام شده است، این موضوع از همان شروع تقرب برای فرود نادیده گرفته شده و در نتیجه به دلیل عدم تمرکز خلبان یکم، کنترل هواپیما در اثر نوسانات هوا و کم شدن سرعت معینه مختل گردیده و هواپیما دچار اولین لرز (STICK SHAKER) شده است. اشتباه عمده دیگر خلبان گردش به سمت چپ مسیر مشخص در طرح تقرب بوده که باعث شده آنان نتوانند به مدخل ورودی باند فرودگاه برسند و در نتیجه با داخل شدن در زنجیره بعدی خطرات، نهایتاً سانحه رخ داده است.

از عوامل دیگر این سانحه باید به وجود هوای نامناسب اشاره کرد. در روز سانحه 3 پرواز به مقصد ارومیه به دلیل دید کم و آب و هوای نامناسب لغو گردیده است و در ساعت 18 روز سانحه به اعلام هواشناسی ارومیه مبنی بر بهبود نسبی وضعیت دید فرودگاه و رسیدن به مقدار 800 متر که حداقل دید مورد نیاز برای فرود با استفاده از ILSمی‌باشد پرواز شماره 277 هواپیمای بوئینگ به مقصد ارومیه انجام شده است. نکته قابل توجه در این زمینه فقدان دستگاه‌های لازم برای تعیین میزان دید (RVR) در فرودگاه یاد شده می‌باشد و لذا تعیین حداقل دید به صورت بصری توسط دیده بان انجام گردیده که چندان قابل اعتماد نبوده است. خلبانان این پرواز آگاهی کاملی از وضعیت هوای منطقه ارومیه خصوصاً‌ بخش‌های جنوبی فرودگاه که دارای شرایط یخبندان بود نداشتنه و در تصمیم گیری برای انجام تقرب مجدد پس از عدم موفقیت در مرحله اول فرود و اوج‌گیری تا ارتفاع 9000 پایی با توده هوای نامناسبی روبرو شده که دارای شرایط یخبندان متوسط تا شدید و توام با بارش بوده و سبب یخ‌زدگی روی سطوح بال و بدنه هواپیما گردیده است.

از عوامل دیگر بروز سانحه می‌توان از ضعف کارایی عملیاتی هواپیمای بوئینگ سانحه دیده نام برد. هواپیمای ساقط شده در سال 1974 تحویل هواپیمایی ج.ا.ا. گردیده و موتورهای 1 . 3 آن (که لحظاتی قبل از سقوط از کار افتاده‌اند) به صورت دست دوم با ساعات پروازی حدود 58000 تا 67000 ساعت در سال 2007 خریداری شده و در تاریخ 17/8/2010 میلادی روی این هواپیما نصب شده است. هر چند براساس مقررات موجد پرواز هواپیمای یاد شده با توجه به وضعیت سیکل‌های پروازی و چک‌های دوره‌ای آن امکان پذیر بوده لیکن از آنجا که تولید این هواپیما در سال 1984 متوقف گردیده و بیش از سه چهارم هواپیمای ساخته شده از این نوع از رده خارج و مابقی عمدتاً به صورت هواپیمای برای مورد استفاده قرار می‌گیرد، لذا به کارگیری آنها در جابجایی مسافر صحیح به نظر نمی‌رسد.

لازم به ذکر است که به علت تکنولوژی قدیمی به کار گرفته شده در این هواپیما تنها 12 پارامتر پروازی در F.D.Rآن ضبط می‌گردد. علاوه بر آن احتمال خاموش شدن موتورها در صورت افزایش ناگهانی و سریع قدرت موتور وجود داشته است.

به طور کلی پس از خاموش شدن موتورهای شماره 1 و 3 در عرض چند ثانیه هواپیما دچار واماندگی و سقوط گردیده که اظهار نظر قطعی در خصوص علل خاموش شدن آنها منوط به بررسی قطعات داخلی موتورهای شماره 1 و 3 می‌باشد که تا تاریخ تهیه گزارش اقدامی در این خصوص انجام نشده است.

پیشنهادهای لازم به منظور حسن جریان امور در گزارش مطرح شده که عمدتاً در زمینه کاهش سن ناوگان هوایی، الزام شرکت‌های هواپیمایی به رعایت هرچه بیشتر مقررات خصوصاً‌ ارایه آموزش‌های لازم و نیز بررسی دوره‌ای F.D.Rهواپیما و ارزیابی عملکرد خلبانان و تجهیز فرودگاه‌های دارای ILSبه رادار تقرب (رادار ترمینال) و دستگاه‌های RVRمی‌باشد.

در 19 دی ماه سال گذشته یک فروند هواپیمای بوئینگ 727 متعلق به شرکت هواپیمایی ایران ایر در نزدیکی شهر ارومیه دچار سانحه شد و در پی آن، 78 نفر از مسافران و کروی پروازی این هواپیما کشته شدند و از کرو پروازی فقط یک مهماندار زن در این پرواز زنده ماند.

منبع : سازمان بازرسی

===================== نظر شروع کننده ی بحث


حالا من کاری ندارم به اینکه ، هر سانحه ای که اتفاق میافته اگه خلبان زنده بمونه میشه کاپیتان شهبازی و اگه باعث فوت اون خلبان بشه ، خلبان مقصر شناخته میشه...اما چیزی که خودم میدونم و مطمئن هستم این بود که این پرنده تو فاینال از مقدار استاندارد تقرب ( Decision Height ) پایین تر اومده بود و بعد اقدام به Miss Approach کرد...!!

---

باز هم دم سازمان بازرسی گرم.
در مورد مقصر سانحه و اینکه کی مقصر بوده و کی مسئول ، صحبت زیاد شده و حرفهای بسیاری گفته شده. نکته جالب اینکه همه هم در این مواقع جز اساتید هستند!
در مورد تمام سوانح دنیا هم هیچ وقت یک عامل باعث اون نشده و عوامل متعددی درگیر بودند.مطمئناً خدمه این پرواز از قصد چنین کوتاهی نکرده اند و بدون شک تا آخرین لحظه سعی در جبران اشکالات کرده اند و دیگر هم در بین ما نیستند تا از عملکرد خودشون دفاع کنند. از طرفی هم شاید همچنان حقیقت در گلوی موتورهای پیر این پرنده مانده باشه و جمع بندی بدون بررسی موتورها معقول نیست!
به هر حال هر چه بوده گذشته و عزیزانی از دست رفته اند و این متاسفانه قابل برگشت هم نیست.فقط باید درس بگیریم تا دیگر تکرار نشه.امیدوارم روح تمام جانباختگان بالاخص خدمه پرواز نافرجام 227 مورد آمرزش خداوند و در آرامش همیشگی باشد.

والسلام

---